Negativa de cobertura de procedimento médico de urgência e emergência por período de carência. Como proceder?

No Brasil, o serviço público de saúde é bem conhecido. Infelizmente, não pela sua eficiência ou agilidade no tratar dos pacientes. O SUS – Sistema Único de Saúde – evidentemente não consegue absorver a alta necessidade da população brasileira, sendo deficiente em diversos aspectos.

Por estas razões, diversas pessoas optam por arcar com o pagamento de planos de saúde privados para que, quando necessitarem, tenham atendimento mais célere, que se espera em momentos de maior necessidade: doentes.

Uma vez contratado, o Consumidor espera que, em havendo necessidade de se submeter a determinado procedimento, tenha assistência de seu plano.

No entanto, não é o que vemos!

De modo reiterado, as seguradoras de planos de saúde recusam a cobertura dos custos necessários ao atendimento dos Pacientes nos Hospitais, trazendo com isso inúmeros transtornos àqueles que, além de doentes, são cobrados por caríssimos procedimentos dos quais não seriam responsáveis.

Em muitas situações, o Paciente pode até ter seu nome indevidamente negativado pelo Hospital em que foi atendido, trazendo com isso uma série de prejuízos.

Muitas vezes, a argumentação utilizada pelas Seguradoras dos Planos de Saúde é o prazo de carência contratual.

No entanto, essa justificativa não é válida para a recusa!

Ora, o Consumidor contrata um plano de saúde com a finalidade de não ser cobrado pelos procedimentos médicos a que se submeter. Do contrário, por qual razão contrataria uma seguradora?

A boa notícia é que os Tribunais de todo o país, de um modo geral, já têm entendido que tais cláusulas são abusivas, pois, além de violarem o Código de Defesa do Consumidor, também violam a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Essa Lei, em seu art. 12, inciso V, alínea c, determina que, se o procedimento ao qual o paciente for submetido for considerado de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência não poderá ser superior a 24 horas.

Isto implica dizer que, uma vez contratado o plano de saúde e transcorrido o prazo de carência contratual de 24 horas, o Consumidor terá o direito de ser atendido em casos de urgência ou emergência.

A despeito da clareza da lei, o Paciente ainda poderá encontrar resistência da Seguradora e do próprio Hospital em que foi atendido.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, diante de diversos abusos que foram levados à sua apreciação, editou a Súmula nº 103, que prescreve a abusividade desta conduta:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”

TJSP, Súmula nº 103

A sua jurisprudência segue integralmente o teor do entendimento sumulado:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Beneficiária que ainda estava cumprindo o prazo de carência. Prazo de carência (180 dias) inaplicável em casos de emergência e urgência. Súmula 103 do TJSP. Sentença de procedência que condenou a requerida a custear a cirurgia, a internação e medicamentos necessários à requerente mantida. Recurso desprovido.

TJSP, Apelação 0019832-78.2012.8.26.0008, publicação em 21/11/2014 (grifos não constam do original)

Considerando o entendimento do Poder Judiciário nestas situações, é indicado ao Paciente que se vê lesado no exercício de seus direitos que consulte um Advogado com experiência nesse tipo de situação, pois, como já visto, a Seguradora é responsável pelo custeio tanto das despesas médicas e hospitalares quanto do atendimento feito pelo médico.